Pour le traitement probabiliste des pyélonéphrites aiguës (PNA) communautaires, les recommandations françaises actualisées en 2018 tolèrent un risque d'antibiorésistance ≤10% et proposent l'utilisation d'une céphalosporine de 3^e génération (C3G) ou d'une fluoroquinolone (FQ). Lorsqu'il s'agit de PNA associées aux soins (AS), c'est l'association pipéracilline-tazobactam qui est privilégiée par les recommandations de 2015. Bien que la pyélonéphrite aiguë du greffon (PNAG) soit une infection très fréquente en transplantation rénale, elle n'est pas spécifiquement évoquée dans ces recommandations. Les patients transplantés sont soumis à une pression de sélection antibiotique importante, en raison d'un risque infectieux majoré. On peut par conséquent suspecter une antibiorésistance accrue chez les bactéries responsables d'infections urinaires dans cette population. Cette étude a pour but de décrire l'épidémiologie microbienne et l'antibiorésistance dans les PNAG et d'évaluer la nécessité de recommandations spécifiques de prise en charge.

Étude observationnelle, rétrospective, multicentrique, analysant l'ensemble des épisodes de PNAG survenus chez des patients transplantés rénaux hospitalisés en 2019. La PNAG était définie par l'association d'une fièvre et/ou de symptômes urinaires, d'une leucocyturie et d'une bactériurie significatives.

Au total, 210 patients ont été inclus dans 7 centres, représentant 263 épisodes de PNAG. Après exclusion des infections récurrentes, 244 épisodes ont été analysés. L'épidémiologie microbienne des infections communautaires (n=158, 64,8%) était représentée à 70% (n=110) par des entérobactéries du groupe 1 (EB1) (dont 63% d'E. coli), suivies de 18% d'EB2 (n=28). Dans les infections AS (n=86, 35,2%), on retrouvait 14% d'EB3 (n=12) et 16% de BGN non fermentants (n=14), soit significativement plus que dans les infections communautaires (p 0,035 et p< 0,001). La prévalence de la résistance aux C3G et aux FQ était respectivement de 23% (n=36) et 32% (n=50) dans les infections communautaires, et de 47% (n=40) et 31% (n=27) dans les infections AS. La résistance à la pipéracilline-tazobactam s'élevait à 15% (n=13) dans les infections AS. Les seuls antimicrobiens présentant des taux de résistance < 10% étaient les aminosides et les carbapénèmes avec une souche résistante pour chacun. L'administration d'aminoside (n=39) pendant moins de 48h n'était pas significativement associée à une altération de la fonction rénale à 1 mois (p 0,021).

Les taux élevés de résistance aux C3G et aux FQ dans cette étude rendent leur utilisation probabiliste déraisonnable en monothérapie chez les patients transplantés rénaux. De nouvelles recommandations spécifiques à cette population semblent nécessaires, basées sur une réévaluation régulière de la résistance. L'utilisation systématique des carbapénèmes n'est pas une proposition souhaitable sur le plan écologique. L'adjonction systématique d'une dose d'aminoside à une bétalactamine pourrait être une alternative, afin d'élargir le spectre d'activité antibiotique.

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